第48期:分化型甲状腺癌之殇,2%-7%患者在治疗中继续恶变失分化。
一、初次诊断为未分化甲状腺癌(ATC)的特点、TNM分期和预后
(一)甲状腺未分化癌(ATC)的特点:
1.发展迅速,高度恶性,发现时50%以上有颈部淋巴结转移,或侵犯喉返神经、气管或食管,常经血运向远处转移。
2.常表现为近期内迅速增大,并产生局部压迫症状,如有呼吸困难,吞咽困难,颈静脉怒张,声音嘶哑等表现,颈部疼痛,肿块坚硬,固定,边界不清。
“卸甲而行”微信公众号第9期(点击链接直达),已做了介绍,具体如下:
(二)甲状腺未分化癌(ATC)的TNM分期:
根据美国癌症联合委员会(ACJJ)最新的TNM分期,所有的甲状腺未分化癌(ATC)不分年龄,不分肿瘤大小,不分转移情况,均为第4阶段(AJCC第8版)。
(三)甲状腺未分化癌(ATC)的预后情况:
1.整体预后很差,一项研究表明平均存活3-6个月,一年存活率仅5%-10%;
2.美国AIA的最新的统计资料,甲状腺未分化癌中位生存期为5-6个月,一年生存期为 20%;
3.患者很少在诊断后存活超过2年,一项研究表明10年生存率为3%至10%;
4.Lam等研究中国甲状腺未分化癌(ATC)的10年生存率为 3%,
5.另一项统计研究结论是甲状腺未分化癌(ATC)患者在治疗后10年,12年和13年的生存率为10%。
统计数据略有差异,因统计对象差异而结论不同,但整体上来说,甲状腺未分化癌(ATC)是致命性的甲状腺癌,整体预后较差。
(一)碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)的定义:
RAIR-DTC的界定需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合判断,在无外源性碘负荷干扰的情况下,TSH刺激状态时出现下列情形之一可考虑界定为RAIR-DTC(均非绝对标准),提示患者从后续131I治疗中获益少:
(1)转移灶在首次131I治疗后全身显像中表现不摄碘;
(2)原本摄碘的功能性转移灶逐渐丧失摄碘能力;
(3)部分转移灶摄碘、部分转移灶不摄碘,且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像学手段显示;
(4)摄碘转移灶在多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展,包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、Tg持续上升等。
(二)碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)的发病率及预后:
1.RAIR-DTC进展的自然病程各异,可从几个月到几年不等。
2.对于DTC转移灶的一线治疗方案为长期TSH抑制治疗基础上辅以131I治疗,10年的平均生存率为60%。
3.然而约5%的患者应用碘131治疗的效果较差,RAIR-DTC患者的生存期较摄碘良好的DTC患者显著缩短,平均生存期仅为3~5年,10年生存率约为10%。
(三) 碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)系统治疗
分化型甲状腺癌的生物学特征呈现较大异质性,由复发转移性分化型甲状腺癌(DTC)患者进展为碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)的自然病程从几个月到几年。对于疾病明显进展或伴随症状者,可选择系统治疗包括化疗、靶向治疗或参加临床试验。
一小部分分化型甲状腺癌(DTC)转变为未分化型甲状腺癌(ATC),这支持了分化型甲状腺癌(DTC)是未分化型甲状腺癌(ATC)的危险因素的观点。
大石(译名)等一项研究筛选11,480例甲状腺乳头状癌(PTC)和228例未分化型甲状腺癌(ATC),发现27例未分化癌由甲状腺乳头状癌(PTC)转化,这证实了只有极少数甲状腺乳头状癌(PTC)发生失分化。
在多变量分析中,TERT启动子突变(C228T)是唯一可能与PTC的变性转化相关的唯一因素(OR 68.18,[CI 13.97-332],p <0.001,研究者针对年龄,性别和BRAF(V600E 突变)进行了多变量分析,发现年龄> 60岁(OR 4.87;[CI 1.17–20.37])和TERT启动子突变(OR 39.48;[CI [7.93–196.56])与PTC的变性变性相关,但与BRAFV600E 不相关,p = 0.066)。
低分化甲状腺癌(PDTC)和未分化型甲状腺癌(ATC)的基因组研究为肿瘤发生的模型提供了证据,其中未分化型甲状腺癌(ATC)由预先存在的分化型甲状腺癌(DTC)产生,通过积累其他体细胞遗传学演变而来,包括TP53和TERT启动子突变(详见jeff翻译的《美国甲状腺协会(AIA)未分化甲状腺癌(ATC)患者的管理指南(2021版)》(点击链接直达)。